Politicas de pago de Pediatrics of Queen Creek

Consentimiento para el tratamiento

He leido y entiendo las politicas del paciente y acepto cumplir con sus pautas. Doy permiso a Pediatrics of Queen Creek para que cuide y trate a mi hijo. Entiendo que mi hijo no puede ser tratado sin mi presencia a menos que haya dado mi consentimiento por escrito a un adulto MAYOR DE 18 para que busque dicha atencion o tratamiento.

En mi ausencia, los siguientes adultos MAYORES DE 18 ANOS pueden buscar atencion medica para mi hijo menor de edad:

Lea atentamente la siguiente informacion y firme para reconocer que comprende la informacion proporcionada.

1. SEGURO: Participamos en la mayoria de los planes de seguro, incluido AHCCCS. Si no esta asegurado por un plan con el que hacemos negocios, se espera el pago completo en cada visita. Si esta asegurado con un plan con el que hacemos negocios pero no tenemos un fecha de la tarjeta de identificacion del seguro, se requiere el pago completo de cada visita hasta que podamos verificar su cobertura. Conocer los beneficios de su seguro es su responsabilidad. Comuniquese con su compania de seguros si tiene alguna pregunta con respecto a su cobertura.
2. CO-PAGOS Y DEDUCIBLES: TODOS los copagos y deducibles deben pagarse al momento del servicio. Nuestra oficina NO facturara ningun copago. Su pago es un arreglo que forma parte de su contrato con su compania de seguros. No somos parte de ese contrato. Si no cobramos copagos / deducibles puede considerarse fraudulento. Ayudenos a respetar la ley pagando su copago / deducible en el momento de la visita. ** En los casos en que el monto del deducible o coseguro permanezca sin revelar hasta que recibamos el reclamo y la factura de su hijo por su visita, Pediatrics of Queen Creek le enviara una carta en la que se indicara el saldo adeudado de su incluido. Se espera que el saldo de la cuenta de su hijo se haya pagado en su totalidad dentro de los 30 dias posteriores a la fecha del matasellos de su carta.
3. SERVICIOS NO CUBIERTOS: Tenga en cuenta que algunos, y quizas todos, los servicios que reciba pueden no estar cubiertos o considerados razonables o necesarios por AHCCCS u otros planes de seguro. Si su compania de seguros ha rechazado un reclamo por esos motivos, usted sera responsable del pago total de estos servicios.
4. COMPROBANTE DE SEGURO: Todos los pacientes DEBEN completar nuestro formulario de informacion del paciente antes de ver al medico. Debemos obtener una tarjeta de seguro valida y actual para proporcionar prueba de seguro. Si no nos proporciona la informacion correcta del seguro de manera oportuna, puede ser responsable del saldo de una reclamacion.
5. ENVÍO DE RECLAMOS : presentamos sus reclamos y ayudamos de manera razonable a garantizar el pago de la visita de su hijo. Al firmar a continuacion, usted autoriza a PEDIATRICS OF QUEEN CREEK a presentar sus reclamos medicos de visitas a nuestra oficina en nombre del paciente. Autorizo la divulgacion de mi INFORMACION MEDICA PROTEGIDA requerida por las companias de seguros con el fin de presentar reclamaciones y cobrar el pago . Si se entablara algun procedimiento o accion en mi contra para recuperar cualquier saldo pendiente, el abajo firmante acepta pagar todos los costos y gastos adquiridos, incluidos los honorarios razonables de abogado. Su compañía de seguros puede solicitarle que proporcione cierta informacion directamente. Es su responsabilidad cumplir con su solicitud. Tenga en cuenta que el saldo de su reclamo es su responsabilidad, ya sea que su compania de seguros pague o no el reclamo de su hijo. Los beneficios de su seguro son un contrato entre usted y su compania de seguros; no somos parte de ese contrato.
6. ACTO DE PRIVACIDAD: conozco el Aviso de practicas de privacidad que se me ha entregado o publicado en la oficina para mi revision. Ademas, entiendo que puedo solicitar que mi informacion medica protegida se limite solicitandolo por escrito a la Oficina de privacidad. Entiendo que esta autorizacion satisface las necesidades de las pautas de HIPPA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Medicos) establecidas por el gobierno federal con respecto a la confidencialidad del paciente. "Reconozco que recibi y lei el Aviso de practicas de informacion de salud. Entiendo que mi proveedor de atencion medica participa en el intercambio de informacion de salud (HIE) de Health Current, Arizona. Entiendo que mi informacion de salud se puede compartir de forma segura a traves del HIE, a menos que yo completar y devolver un formulario de exclusion voluntaria a mi proveedor de atencion medica ".
7. SALDOS DE CUENTAS: Requerimos que el 50% del saldo total se pague en el momento de cualquier cita por cualquier saldo pendiente. Las visitas de nino sano se reprogramaran si no se paga el monto minimo de pago de al menos el 50%. Ofrecemos planes de pago, que deben concertarse con nuestro departamento de facturacion ANTES de la cita de su hijo. Para cualquier pago que deba pagarse en el futuro, requerimos que se mantenga una tarjeta de credito valida en el archivo con una autorizacion por escrito e instrucciones sobre como cancelar la deuda adeuda.
8. NO PAGO: Si su cuenta tiene mas de 60 dias de atraso, recibira una carta en la que se le informara que tiene 15 dias para pagar su cuenta en su totalidad, incluido un cargo por pago atrasado de $25.00. Ya no se aceptaran pagos parciales. Tenga en cuenta que si su saldo sigue sin pagar, podemos remitir su cuenta a una agencia de cobranza y usted y su familia inmediata pueden ser dados de baja de nuestra practica. Si esto ocurre, se le notificara por correo regular y certificado que tiene 30 dias para encontrar atencion medica alternativa. Durante ese periodo de 30 dias, nuestro medico solo podra atenderlo en caso de emergencia.
9. NOMBRAMIENTOS PERDIDOS / NO PRESENTADOS: Nuestra política es cobrar una tarifa de $50 por cualquier cita perdida o no cancelada dentro de un período de tiempo razonable. (Nuestra practica REQUIERE un aviso de cancelacion de 24 horas antes de la cita programada de su hijo, a menos que sea una emergencia). Estos cargos seran su responsabilidad y se le facturaran directamente. Para todos los pacientes, incluidos los que tienen planes de seguro de AHCCCS, su hijo será retirado inmediatamente de nuestra lista de pacientes después de 3 citas perdidas subsiguientes, , en las que tendra 30 dias para encontrar atencion medica alternativa. Se solicita a todos los pacientes que realicen el check-in 10 minutos antes de la hora programada para la cita (30 minutos para pacientes nuevos). Al llegar 10 minutos después de la hora programada para su cita , significa que puede ser visto como un walk-in , y se le puede pedir a todas las citas que reprogramen.
10. Reconozco que recibí y leí el Aviso de Prácticas de Información de Salud. Entiendo que mi proveedor de salud participa en Health Current, el intercambio de información sobre la salud de Arizona (HIE – por sus siglas en inglés).

Nuestra práctica se compromete a proporcionar el mejor tratamiento para nuestros pacientes. Nuestros precios son representativos de los cargos usuales y habituales para nuestra área. Gracias por entender nuestras políticas de pago de pacientes. Por favor, infórmenos si tiene alguna pregunta o inquietud.
HE LEIDO Y ENTIENDO LAS POLITICAS PARA PACIENTES Y ACEPTO CUMPLIR CON SUS DIRECTRICES:

Cuestionario para pacientes

Cuestionario para pacientes

Cuestionario de deteccion de plomo

Autorizacion para solicitar o divulgar informacion medica protegida

Al firmar este formulario, autorizo a PEDIATRICS of QUEEN CREEK a (Marque uno):

Tenga en cuenta que puede llevar hasta dos semanas recibir los registros medicos.

Esta autorizacion se aplica a la persona descrita anteriormente. En esta autorizacion solo se divulgara la informacion verificada.

Aviso de practicas de privacidad

Este aviso describe como se puede usar y divulgar su informacion medica y como puede acceder a esta informacion. Entra en vigencia el 5 de agosto de 2003 y se aplica a toda la informacion medica protegida contenida en sus registros medicos que mantenemos. Tenemos las siguientes obligaciones con respecto al mantenimiento, uso y divulgacion de sus registros medicos:

1. La ley nos exige mantener la privacidad de la informacion medica protegida en sus registros y proporcionarle este Aviso de nuestras obligaciones legales y practicas de privacidad con respecto a esa informacion.
2. Estamos obligados a cumplir con los terminos de este Aviso actualmente en vigor.
3. Nos reservamos el derecho de cambiar los terminos de este Aviso en cualquier momento, haciendo que las nuevas disposiciones sean efectivas para toda la informacion y los registros medicos que tenemos y seguimos manteniendo. Todos los cambios en este Aviso se mostraran de manera destacada y estaran disponibles en nuestra oficina.

Hay una serie de situaciones en las que podemos utilizar para divulgar a otras personas o entidades su informacion medica confidencial. Ciertos usos y divulgaciones requeriran que firme un reconocimiento de que recibio este Aviso de practicas de privacidad. Estos incluyen tratamiento, pago y operaciones de atencion medica. Cualquier uso o divulgacion de su informacion medica protegida requerido por la ley, o en circunstancias de emergencia, puede realizarse sin su Reconocimiento o Autorizacion. Bajo cualquier circunstancia, usaremos o divulgaremos solo la cantidad minima de informacion necesaria de sus registros medicos para lograr el proposito previsto de la divulgacion.

Intentaremos de buena fe obtener su Reconocimiento firmado de que recibio este Aviso para usar y divulgar su informacion medica confidencial para los siguientes propositos. Estos ejemplos no pretenden ser exhaustivos, sino describir los tipos de usos y divulgaciones que puede realizar nuestra oficina una vez que haya otorgado su consentimiento.

Tratamiento: Usaremos su informacion medica para tomar decisiones sobre la provision, coordinacion o administracion de su atencion medica, incluido el analisis o diagnostico de su afeccion y la determinacion del tratamiento adecuado para esas afecciones. Tambien puede ser necesario compartir su informacion medica con otro proveedor de atencion medica a quien debemos consultar con respecto a su atencion. Estos son solo ejemplos de usos y divulgaciones de informacion medica para fines de tratamiento que pueden ser necesarios o no en su caso.

Pago: Es posible que necesitemos usar o divulgar su informacion en su registro medico para obtener un reembolso de usted, su compania de seguro medico o de otra compania de seguros por los servicios que le brindamos. Esto puede incluir determinaciones de elegibilidad o cobertura bajo el plan de salud apropiado, precertificacion y preautorizacion de servicios o revision de servicios con el proposito de reembolso. procesamiento de datos a traves de nuestro sistema.

Operaciones: Sus registros medicos pueden usarse en nuestras operaciones de desarrollo y planificacion comercial, incluidas las mejoras en nuestros metodos de operacion y funciones administrativas generales. Tambien podemos utilizar la informacion en nuestra planificacion general de cumplimiento, actividades de revision de atencion medica y organizacion de funciones de auditoria legal.

Hay ciertas circunstancias bajo las cuales podemos usar o divulgar su informacion medica sin obtener primero su Reconocimiento o Autorizacion . Esas circunstancias generalmente involucran actividades de salud publica y supervision, actividades de aplicacion de la ley, procedimientos judiciales y administrativos y en caso de muerte. Específicamente, es posible que se nos solicite que proporcionemos a ciertas agencias informacion sobre ciertas enfermedades transmisibles, enfermedades de transmision sexual o estado de VIH / SIDA. Tambien se nos puede solicitar que informemos casos de abuso, negligencia o violencia domestica sospechosos o documentados. Estamos obligados a informar a las agencias correspondientes y a los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley la informacion de que usted u otra persona esta en peligro inmediato de peligro para la salud o la seguridad como resultado de una actividad violenta. Tambien debemos proporcionar informacion medica cuando lo ordene un tribunal de justicia. Es posible que nos comuniquemos con usted de vez en cuando para proporcionarle recordatorios de citas o informacion sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud que puedan ser de su interes. Debe tener en cuenta que utilizamos una "sala de ajuste abierta" en la que se pueden ajustar varias personas al mismo tiempo y muy cerca. Intentaremos hablarle en voz baja de una manera razonablemente calculada para evitar revelar su informacion medica a otros; sin embargo, es posible que no sea posible una privacidad total en este entorno.

Otras personas involucradas en su atencion medica: A menos que se oponga, podemos divulgar a un miembro de su familia, pariente, amigo cercano o cualquier otra persona que usted identifique, su informacion medica protegida que se relaciona directamente con la participacion de esa persona en su salud. cuidado. Si no puede aceptar u oponerse a dicha divulgacion, podemos divulgar dicha informacion segun sea necesario si determinamos que es lo mejor para usted segun nuestro criterio profesional.

Podemos usar o divulgar informacion medica protegida para notificar o ayudar a notificar a un miembro de la familia, representante personal o cualquier otra persona que sea responsable de su cuidado de su ubicacion, condicion general o muerte. Finalmente, podemos usar o divulgar su informacion medica protegida a una entidad publica o privada autorizada para ayudar en los esfuerzos de socorro en casos de desastre y para coordinar los usos y divulgaciones a familiares u otras personas involucradas en su atencion medica.

Barreras de comunicacion y emergencias: Podemos usar y divulgar su informacion de salud protegida si intentamos obtener su consentimiento, pero no podemos hacerlo debido a barreras de comunicacion sustanciales y determinamos, utilizando el juicio profesional, que usted tiene la intencion de dar su consentimiento. uso o divulgacion dadas las circunstancias. Podemos utilizar o divulgar su informacion medica protegida en una situacion de tratamiento de emergencia. Si esto sucede, intentaremos obtener su consentimiento tan pronto como sea razonablemente posible despues de la administracion del tratamiento.Si la ley o la necesidad nos exigen tratarlo y hemos intentado obtener su consentimiento, pero no hemos podido obtener su consentimiento, aun podemos usar o divulgar su informacion medica protegida para brindarle tratamiento.

Excepto como se indica anteriormente, su informacion medica no se utilizara ni se divulgara a ninguna otra persona o entidad sin su autorizacion especifica, que puede ser revocada en cualquier momento. En particular, excepto en la medida en que la divulgacion se haya realizado a entidades gubernamentales requeridas por ley para mantener la confidencialidad de la informacion, la informacion no se divulgara a ninguna otra persona o entidad con respecto a la informacion relacionada con el tratamiento de salud mental, las drogas y el alcohol. abuso, VIH / SIDA o enfermedades de transmision sexual que pueden estar contenidas en sus registros medicos. Asimismo, no divulgaremos la informacion de su historial medico a un empleado con el fin de tomar decisiones de empleo, a una aseguradora de responsabilidad civil o abogado como resultado de lesiones sufridas en un accidente automovilistico, ni a las autoridades educativas, sin su autorizacion por escrito.

Tiene ciertos derechos con respecto a la informacion de su expediente medico, de la siguiente manera:

1. Puede solicitar que restrinjamos el uso y la divulgacion de la informacion de su expediente medico para el tratamiento, pago y operaciones, o restricciones que involucren su atencion o pago relacionado con esa atencion. No estamos obligados a aceptar la restriccion; sin embargo, si estamos de acuerdo, lo cumpliremos, excepto con respecto a emergencias, la divulgacion de la informacion a usted, o si la ley nos exige que hagamos una divulgacion completa sin restricciones.
2. Tiene derecho a solicitar la recepcion de comunicaciones confidenciales de su informacion medica por un medio alternativo o en un lugar alternativo. Si necesita un alojamiento de este tipo, es posible que se le cobre una tarifa por el alojamiento y se le pedira que especifique la direccion alternativa o el metodo de contacto y como se gestionara el pago.
3. Tiene derecho a inspeccionar, copiar y solicitar enmiendas a sus registros medicos. El acceso a sus registros medicos no incluira las notas de psicoterapia contenidas en ellos, ni la informacion recopilada en anticipacion o para su uso en una accion o procedimiento civil, penal o administrativo al que su acceso este restringido por ley. Cobraremos una tarifa razonable por proporcionar una copia de sus registros medicos, o un resumen de esos registros, a su solicitud, que incluye el costo de la copia, el envio postal y la preparacion o una explicacion o resumen de la informacion.
4. Todas las solicitudes de inspeccion, copia y / o modificacion de la informacion de sus registros medicos, y todas las solicitudes relacionadas con sus derechos en virtud de este Aviso, deben hacerse por escrito y dirigirse al Oficial de Privacidad en nuestra direccion. Responderemos a su solicitud de manera oportuna.
5. Tiene un derecho limitado a recibir un informe de todas las divulgaciones que hacemos a otras personas o entidades de su informacion medica, excepto las divulgaciones necesarias para el tratamiento, pago y operaciones de atencion medica, divulgaciones que requieren una Autorizacion, divulgacion incidental a otro uso o divulgacion permisible, y de lo contrario segun lo permita la ley. No le cobraremos el primer informe en ningun periodo de doce meses; sin embargo, le cobraremos una tarifa razonable por cada solicitud subsiguiente de un informe dentro del mismo periodo de doce meses.
6. Si este aviso se le proporciono inicialmente de forma electronica, tiene derecho a obtener una copia impresa de este aviso y a llevarse una a casa si lo desea.

Puede presentarnos una queja por escrito a nosotros o al Secretario de Salud y Servicios Humanos si cree que se han violado sus derechos de privacidad con respecto a la informacion confidencial de sus registros medicos. Todas las quejas deben presentarse por escrito y deben dirigirse al Oficial de Privacidad (en el caso de las quejas que recibamos) oa la persona designada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Si no podemos resolver sus inquietudes. No se tomaran represalias contra usted por presentar dicha queja. Hay mas informacion disponible sobre las quejas en el sitio web del gobierno: http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/

Todas las preguntas relacionadas con este Aviso o las solicitudes realizadas de conformidad con el deben dirigirse a:

OFICIAL DE PRIVACIDAD, PEDIATRIA DE QUEEN CREEK
22707 S. ELLSWORTH RD., STE. H101
QUEEN CREEK, AZ 85142

AL FIRMAR NUESTRAS POLITICAS DE OFICINA (Pagina 2 de nuestro Paquete para pacientes nuevos), USTED RECONOCE QUE HA LEIDO LA POLITICA DE PRIVACIDAD ANTERIOR EN PEDIATRICS OF QUEEN CREEK. PUEDE GUARDAR ESTA COPIA DE NUESTRA POLITICA PARA SUS REGISTROS.

Lo que necesita saber sobre el intercambio seguro de su informacion medica

Los medicos y hospitales pueden brindarle una mejor atencion medica al compartir su informacion medica de manera electronica. Esto es muy importante en situaciones de emergencia. Este intercambio se realiza electronicamente a traves de Health Current, el intercambio de informacion de salud (HIE) de Arizona.

Muchos consultorios medicos y hospitales estan pasando de los registros medicos en papel a los registros medicos electronicos. Durante su visita mas reciente al medico, es posible que haya notado que su medico usa una computadora portatil o tableta para ingresar su informacion de salud. Ahora que su informacion medica esta almacenada de forma segura en una computadora, se puede compartir mas facilmente entre los consultorios medicos, hospitales, laboratorios y centros de radiologia. Su informacion medica se comparte de forma segura a traves del HIE.

El intercambio seguro de su informacion medica tiene muchos beneficios:

• Mejor tratamiento en caso de emergencia porque sus medicos tendran informacion sobre sus alergias y sus problemas anteriores.
• Prevencion de errores e interacciones medicamentosas nocivas.
• Reducir los costos generales de la atencion medica al evitar la duplicacion de pruebas, procedimientos y recetas.

Para obtener detalles sobre como se compartira su informacion medica y como se protegera, lea el Aviso de practicas de informacion medica que recibio en el consultorio de su médico.

NOTA: Si no desea que se comparta su informacion medica a traves de HIE, pidale a su proveedor un formulario de exclusion voluntaria. Para mas informacion visite www.healthcurrent.org y haga clic en el boton Derechos del paciente.

Aviso de practicas de informacion medica

Pediatrics of Queen Creek participa en un intercambio de informacion de salud (HIE) no gubernamental y sin fines de lucro llamado Health Current. No le costara nada y puede ayudar a su medico, proveedores de atencion medica y planes de salud a coordinar mejor su atencion al compartir de manera segura su informacion medica.

Reconozco que recibi y lei el Aviso de practicas de informacion medica. Entiendo que mi proveedor de atencion medica participa en Health Current, el intercambio de informacion medica (HIE) de Arizona. Entiendo que mi informacion medica se puede compartir de forma segura a traves del HIE, a menos que complete y devuelva un Formulario de exclusion voluntaria a mi proveedor de atencion medica.